定州市醫療保障局2023年工作要點
2023年是全面貫徹落實黨的二十大精神的開局之年，是實施“十四五”規劃承上啟下的關鍵之年。根據河北省醫療保障局通知精神，確定我市醫療保障工作總體要求是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真落實省委經濟工作會議、省兩會和全國、全省醫療保障工作會議部署，堅持穩中求進工作總基調，緊緊圍繞健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系持續發力，推動中國式現代化河北醫保場景深入實施，更好實現讓廣大群眾“看好病、少花錢、少跑腿 ”。
一、全力支持兩定機構服務水平提升
1.嚴把兩定機構“入口關”。按照“技術好、服務優、價格低、布局合理”的總體要求，完善協議管理，做好定點納入工作。健全定點醫院退出機制，實施動態調整，做到有進有出，以群眾醫療需求的提檔升級，推動兩定機構服務水平的提質增效。（醫保中心）
2.動態調整醫療服務價格。開展口腔種植醫療價格專項治理。（價采科）
3.加快推進DRG支付方式改革。實現符合條件的已開展住院服務的定點醫療機構全部實行DRG支付方式，住院病種覆蓋率不低于90%。年底前以DRG支付的醫保基金達到統籌區內住院醫保基金總支出的70%。（醫藥服務管理科）
二、多措并舉提高醫療費用報銷比例
4.組織實施“三個百分之一”行動。聚焦讓老百姓看病就醫“少花錢”，謀劃通過擴大目錄提高住院實際報銷比例1%、通過集中帶量采購提高住院實際報銷比例1%、通過規范醫療服務行為提高住院實際報銷比例1%的具體舉措，實現參保群眾住院實際報銷比例三年內每年提高3個百分點左右的目標，進一步增強群眾醫療保障獲得感。（醫藥服務管理科、價采科、基金監管科）
5.持續推進集中帶量采購。落實國家組織第三批脊柱類醫用耗材、第八批藥品集中帶量采購中選結果，有序做好續約工作。繼續落實開展聯盟地區采購，聯合四川、福建、江西等省份，開展電生理試劑、肝功能生化試劑、人工耳蝸等耗材集采，落實好種植牙集采結果。及時向醫療機構結算和撥付醫保資金，落實醫保資金按人頭打包支付、預付周轉金制度、集采資金結余留用等政策。強化對集采藥品和耗材使用情況的監督。認真總結化學藥品規范掛網經驗，完善政策措施，推進生物制劑、中成藥和醫用耗材等全品種掛網。（價采科、醫藥服務管理科、醫保中心）
6.穩步擴大醫保目錄。嚴格落實國家新版醫保藥品目錄，將更多救命救急的好藥納入醫保支付范圍。扎實推進國家談判藥品“雙通道”管理，提升國家談判藥品供應保障水平。有序擴大門診保障定點藥店范圍，充分滿足參保人員購藥需求。根據醫保基金承受能力，遴選部分臨床必需、診療確切、價格合理的醫療服務項目和醫用耗材，納入醫保報銷目錄，不斷提高群眾實際報銷率（醫藥服務管理科、醫保中心）
7.加強醫保基金監管。實施醫保基金監管安全規范年行動。4月份繼續組織開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。做實常態化監管，實現自查自糾、日常稽核全覆蓋。聚焦重點領域，繼續開展飛行檢查。聚焦數據賦能，持續推進智能監管子系統、床位監管子系統和大數據分析系統應用。深入開展醫療機構藥品耗材采購行為和過度用藥檢查專項整治，將目錄內藥品耗材使用情況，集采中選藥品使用情況，是否存在套餐式檢驗檢查，是否存在高價藥品采購多、低價藥品采購少等列為檢查重點。壓實定點醫療機構科室和醫務人員責任，提高患者實際報銷比例。以2022年科室實際報銷比例為基準，每個科室提出年度內通過規范診療行為（規范過度檢查、過度用藥、高值醫用耗材濫用等）提高實際報銷比例1%的具體舉措，以科室為單位層層簽訂目標責任書，醫療機構匯總審核后報醫保部門。醫保部門通過醫保信息系統對各科室次均費用和報銷比例進行監測核查，并對異常情況實地稽核檢查。（基金監管科、監控稽核科）
8.持續健全完善待遇保障政策體系。嚴格落實醫保待遇清單制度。規范商業醫療保險發展。加強職工門診共濟保障改革運行監測，不斷優化完善政策。降低生育、養育、教育成本。（待遇保障科、醫保中心）
9.推進全民參保計劃實施。抓好國家醫療保險“繳費即參保”試點工作，探索出臺鼓勵城鄉居民連續參保繳費機制，基本醫保參保率穩定在95%以上。（待遇保障科、醫保中心）
三、全面提升醫保經辦服務能力
10.深化京津冀協同發展。實現我市參保群眾到京津就醫免備案，實現北京參保人到我市就醫使用北京醫保目錄進行結算。（醫藥服務管理科、醫保中心）
11.提高醫保便民利民水平。實現參保繳費、信息查詢等經辦業務自助辦。實現省內職工醫保關系接續“免申轉”。實現省內生育待遇自動申報。實現醫療費手工零星報銷網上辦理。實現職工門診慢特病、居民兩病認定結果全省互認。實現線上醫保購藥和線下配送上門。探索推行“智慧藥店”。推動醫保服務向鄉鎮（街道）、村（社區）下沉。推進定點醫藥機構開展跨省異地就醫住院、門診和購藥醫療費用直接結算擴面工作，提升跨省異地就醫結算便利度。（醫藥服務管理科、規財科、醫保中心）
12.助力鄉村振興戰略實施。落實全省統一的醫療救助制度，做好特殊群體資助參保和分類救助政策，加強防返貧動態監測，堅決守住不發生因病規模性返貧的底線。落實鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接政策，嚴格落實“四個不摘”要求，保持主要幫扶政策總體穩定、平穩過渡。（待遇保障科、醫保中心）
13.做好新冠病毒感染防治和醫療保障工作。落實好實施“乙類乙管”后各項政策，對符合條件的定點醫療機構及時開通“新冠門診”，對非定點醫療機構應擴盡擴，并督促指導信息系統調整。按規定做好新冠疫苗接種及費用保障、結算、清算等工作。（醫藥服務管理科、規財科、醫保中心）
四、全面加強黨的建設
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，不折不扣貫徹落實習近平總書記重要指示批示和黨中央決策部署，堅決擁護“兩個確立”，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。深入抓好黨的二十大精神的學習宣傳貫徹工作，扎實開展主題教育，推動黨的二十大精神在全省醫療保障領域進一步落地落實。深入貫徹落實中央八項規定及其實施細則精神，持續加強作風建設，嚴查“四風”隱形變異新動向新表現。加強新時代廉潔文化建設，嚴肅監督執紀問責，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。（組織、宣傳、紀檢）